Nos últimos 10 anos a duplicação do Orçamento do Estado Português para a saúde não foi acompanhada pela qualidade do serviço; a saúde de qualidade não está mais ao alcance de todos.
Para muitos os modelos Francês e Alemão da Saúde são os melhores do mundo.
O Modelo Alemão de natureza Bismarkiana é financiado por contribuições sociais, geridas e controladas pelas seguradoras perante uma oferta imensa e diversificada de agentes promotores da saúde sendo a República conjuntamente com os Estados da Federação orientadoras das políticas de saúde. No modelo alemão os Hospitais Universitários e alguns Hospitais de grandes dimensões são públicos e a restante oferta é privada incluindo por parte de entidades religiosas e/ou fundações.
O Modelo Francês é misto entre o Beveridgiano na estrutura e o Bismarckiano no financiamento pelas contribuições sociais dos trabalhadores e empregadores e contribuições em sede de Orçamento de Estado para todos os desempregados e reformados com as seguradoras a terem fins não lucrativos. Os Grandes Hospitais Universitários e Centros Hospitalares são públicos e a oferta privada limita-se a oferecer cuidados especializados e cirurgias eletivas em complementaridade.
O Modelo Público Português, tal como o inglês, é 100% Beveridgiano, financiado pelos impostos e gestão predominantemente estatal, com pouca ou quase nenhuma autonomia financeira por parte dos intervenientes da oferta pública, complementado por um sistema social e privado cada vez mais presente e suportado por seguros de saúde privados e públicos (ADSE).
Sobressai que nos últimos 10 anos a duplicação do Orçamento do Estado português para a saúde não foi percetivelmente acompanhada pela qualidade do serviço, estabelecendo-se uma perversidade emocional de que a saúde de qualidade não está mais ao alcance de todos, depois do sucesso nos primeiros 45 anos da vigência do atual SNS.
Na primeira parte desta reflexão procurou-se estabelecer os princípios estratégicos de como deve estar organizada a Saúde. Nesta segunda parte procura-se estabelecer os princípios de como será possível financiar uma Saúde preparada para as necessidades do Século XXI.
O Ministério da Saúde é uma organização gigante com mais de 150 mil funcionários públicos, ingovernável como existe, e que, sendo gerida muitas vezes por gente leal ao partido dominante, conta com tecnocratas dedicados e uma quantidade de profissionais cuja grande maioria dá tudo pelas populações servidas. Ao mesmo tempo ela é pressionada em constância pelos sindicatos e corporações profissionais, que demasiadas vezes estão envolvidos em conflitos intestinos que sugam todas as energias e congregam um polvo de interesses e vaidades insanas. Os profissionais são remunerados quase sempre mal na base. O Ministério da Saúde deve, pois, começar por se ir alheando paulatinamente da gestão do dia a dia da miríade de unidades que o compõem, e passar a focar-se na imensa sabedoria que o engenho privado e a liberdade individual podem oferecer ao sistema:
- Sobre os polos de Atenção Primária – deve a oferta ser privada, começando pela privatização de todos os centros de saúde atuais, seja em que modelo for, com preferência de abertura do capital a privatizar a quem lá exerça a sua profissão e com contratos de parceria garantidos por pelo menos 10 anos, sujeitos ao crivo da avaliação dos pares e da população servida, e ao sabor das leis que regem o mercado da oferta e da procura, sem medos e receios ideológicos. Estes centros devem servir a população local, mas todo e qualquer cidadão deve poder aceder a ele de forma livre se essa for a sua preferência. E para se evitar uma “guerra de mercado” entre centros de saúde, estes deverão também poder oferecer serviços de 24 horas em acerto uns com os outros como fazem as farmácias comunitárias há já tantos anos.
- Toda a Atenção Secundária e Diferenciada deve também ser privatizada, incluindo a grande maioria, se não mesmo todos os Hospitais Distritais. Tenho a certeza que os atuais protagonistas e investidores privados nacionais e estrangeiros já estabelecidos ou a estabelecer na área da saúde aplaudiriam tal possibilidade. Deixaríamos de fazer experiências com PPPs e afins, que mais não são do que formas de os rentistas sugarem os recursos do Orçamento do Estado com contrapartidas duvidosas e formas dissimuladas de empurrar os doentes pouco rentáveis para os Hospitais Públicos. Também aqui caberia ao Estado e aos pares a avaliação reguladora, a auditoria financeira, o pagamento dos serviços e a exigência da qualidade dos cuidados prestados.
- Toda a Atenção Especializada centrada nos Hospitais Universitários e Oncológicos devem ser Públicos, mas com a abertura do capital a organizações não orientadas para o lucro mas para a investigação científica, como a Fundação Gulbenkian e a Fundação Champalimaud, entre muitas outras Fundações Internacionais ligadas à área da saúde que certamente estariam interessadas, pelo manancial de estudo que constituem as populações servidas por estas instituições. Estas instituições devem ter completa autonomia financeira e ser dotadas de gestão profissionalizada, capacitada para poder receber a valores de mercado os tratamentos realizados aos milhares de cidadãos que servem. De notar que estes Hospitais são responsáveis por quase 60% de todos os gastos com medicamentos de uso Hospitalar em todo o país.
- Rede de Emergência Médica protagonizada pelo INEM completamente autónoma e em parceria com os Bombeiros espalhados pelo país. Seria financiada pelo sistema atual, complementado por cobrança dos serviços às entidades recetoras dos doentes emergentes, incluindo os doentes muito emergentes de critérios especiais como os integrantes dos programas VIA VERDE AVC e CORONÁRIA e Grandes acidentados. Estes devem ser canalizados diretamente para os centros especializados, e para onde devem ser cobrados esses mesmos serviços pelas entidades prestadoras do socorro.
- Sobre as Unidades de Saúde integrantes das regiões autónomas, procurar que os Governos Regionais possam implementar muitas das medidas a adotar no Continente, nomeadamente a forma de financiamento que se passará a explanar seguidamente.
- Consequência desta privatização de grande parte dos serviços de atendimento direto ao cidadão, eliminar-se-iam um sem número de Direções Regionais, departamentais e locais, poupando-se e cortando-se na despesa pública como nunca se viu em Portugal
Como poderíamos pois financiar tudo isto partindo da base que os 16 mil milhões de Euros do Orçamento do Estado para a Saúde em 2025 permitem adquirir quase tudo e mais não sei quê?!
Teremos certamente de mudar o modelo 100% Beveridgiano para um modelo misto mais aproximado do Bismarkiano, mas com algumas diferenças. Em primeiro lugar teria de ser estabelecida uma fórmula contabilística universal para todos os intervenientes, em que aos custos efetivos dos atos médicos possa ser possível adicionar a margem operacional dos provedores. Isto permitiria que todas as entidades fornecedoras dos serviços pagassem condignamente aos seus profissionais, e atempadamente aos milhentos de fornecedores do sistema. Seria possível, além disso, que o valor acrescido fosse reinvestido, que fosse suficiente para remunerar condignamente os investidores, e, sobretudo, que as populações fossem bem servidas, sem esperas e temores.
Ao Ministério da Saúde caberá velar pela regulação dos preços entre todas as entidades financiadoras públicas e privadas pelos serviços prestados e arbitrar os prémios dos seguros universais e de acesso a todos os cidadãos maiores de 18 anos e aos menores a cargo das famílias, em concorrência total. Às seguradoras concorrentes seria vedado alguma vez recusar qualquer tipo de tratamento a quem dele necessitar ou limitar quem quer que seja a escolher a sua entidade, proibindo a limitação de acesso por todo e qualquer tipo de condições prévias de saúde.
Ao Ministério da Saúde em parceria com o Ministério das Finanças competirá também auditar todo o sistema e assegurar que as seguradoras tem provisões financeiras suficientes e bastantes para acudir a todos e sem restrições terapêuticas, prestando particular atenção às situações de concertação de preços entre as entidades prestadoras e sobre as seguradoras.
Às seguradoras seria vedada a possibilidade de integrarem os capitais das redes prestadoras de serviços de saúde para impedir o conflito de interesses, mas seria permitido integrar em parceria com as entidades reguladoras, as Associações Profissionais e de outros interesses, a auditoria clínica e de gestão das entidades fornecedoras dos serviços prestados. Quantos mais “polícias” a auditar o sistema, melhor.
No estabelecimento dos preços pelos serviços prestados, o Ministério da Saúde como árbitro, deve regular e congregar todos os interesses: os Prestadores de serviços, os Pagadores (seguradoras), as Ordens Profissionais, as Sociedades Cientificas, as Associações de Doentes e todas as outras entidades que possam ter interesses nas áreas abrangidas.
Resta agora aferir o prémio de seguro com coberturas universais e sem co-pagamentos e que seria alvo de contribuições baseadas nas remunerações e/ou pensões de cada um, e portanto com aplicação duma discriminação positiva de percentual fixo, de forma a que os mais bem remunerados pagassem prémios de seguro maiores do que os cidadãos com menores rendimentos. Discriminação positiva também por idade, na medida em que duma maneira geral as pessoas mais novas, enquanto trabalhadoras em princípio de vida, geralmente auferem remunerações mais baixas e são mais saudáveis.
Não sendo um especialista, poderíamos partir, por exemplo, da forma como está engendrado o financiamento da ADSE que dispõe atualmente de uma reserva financeira de mais de 1.100 milhões de Euros e que vive apenas das contribuições de 3,5% das remunerações brutas dos mais de 750 mil funcionários públicos.
Como exemplo e apenas isso, e a ser alvo de estudo mais aprofundado e integrado numa reforma mais profunda de todas as contribuições sociais, sem que isso possa significar mais um aumento brutal de impostos para os portugueses:
- Trabalhador por conta de Outrem:
a. Contribuição do trabalhador, 3% da remuneração bruta
b. Contribuição do Empregador, 3% da remuneração bruta do empregado - Todo o trabalhador Desempregado – prémio de seguro vigente anterior a situação de desemprego assegurado pela Segurança Social em complemento ao subsídio de desemprego a pagar diretamente à seguradora.
- Todos os Pensionistas – 3% retirados a pensão complementados com + 3% de compensação pela segurança social ou outra entidade pagadora da pensão.
- Todos os trabalhadores independentes e todos os rendimentos provenientes de atividade independente devem contribuir com 3% dos seus rendimentos para o seguro de saúde universal.
- Para a população inativa e sem rendimentos deverá o Estado assegurar o pagamento as seguradoras através da segurança social e provisões a serem colmatadas em sede de Orçamento do Estado.
- Os menores a cargo das famílias o prémio será contabilizado ao valor retirado à remuneração dos encarregados de educação até aos 24 anos se a estudar ou até ao primeiro emprego após atingir a maioridade aplicando-se também descriminação positiva favorável a famílias numerosas, pois estes apenas descontariam os 3% da sua remuneração para cobrir toda a família seja ela numerosa ou somente constituída pelo próprio sem filhos.
- Fundo de Coesão a criar para suprir potenciais deficits e que seriam distribuídos numa formula per capita a cada uma das seguradoras prestadoras de serviços:
a. 2% dos Rendimentos prediais brutos.
b. Taxa Tobin de 0,05% sobre todas as operações nos mercados mobiliários incluindo sobre transações de compra e venda de criptomoedas e em contrapartida oferecendo aos investidores isenção do pagamento de mais valias em bolsa e em criptomoedas revitalizando desta forma a “defunta” Bolsa de Mercado de Valores de Lisboa.
c. 20% das Receitas do IMI, desta forma comprometendo os municípios com a saúde dos seus concidadãos.
Privatização dos serviços públicos cujos fundos apurados reverteriam para o fundo de coesão para a saúde:
- Privatização da ADSE à melhor oferta por parte de entidades seguradoras fidedignas em total concorrência
- Privatização de todos os centros de saúde de todos os tipos de modelos.
- Privatização dos Hospitais públicos exceto os mencionados em 4.
- Abertura do Capital até 50% a entidades ligadas á área da investigação científica dos Hospitais Universitários e Oncológicos que se manteriam na alçada pública em EPEs sem fins lucrativos, com gestão independente com um estatuto e.g. semelhante ao da Caixa Geral de Depósitos.
- Dotação orçamental capacitada e em sede de orçamento de Estado para financiamento das tecnologias e terapêuticas onerosas e inovadoras da saúde para o tratamento das mais diversas doenças complexas incluindo transplantes de órgãos e tratamento do cancro, das doenças raras e das doenças crónicas e que serviria também para pagar as despesas com medicamentos comparticipados em sede de ambulatório e em sede Hospitalar sobre todo o Sistema Nacional de Saúde.
A todos os não residentes sem seguro seria vedado o acesso, exceto nas situações de emergência médica de risco para a própria vida. Todos os visitantes, incluindo os nacionais não residentes, teriam de comprovadamente apresentar um seguro de viagem de saúde antes de ingressar no país, de forma que os riscos possam estar cobertos. E todos os cidadãos da UE, incluindo os nacionais não residentes no país, devem apresentar o Cartão de Utente Europeu, de forma a estarem cobertos. E não puderem apresentar esses documentos, devem realizar um seguro de saúde pelos dias de permanência, a ser realizado aquando do check in em hotéis ou alojamentos locais, ou de forma automática pelas plataformas de reservas como Airbnb ou Booking ou pelo controle de fronteiras.
Um sistema de saúde com estas características teria capacidade inclusivamente de atrair tantos europeus e outros imigrantes como uma das causas fundamentais para elegerem o nosso país para trabalhar ou passarem os seus anos de reforma. Em breve teríamos mais 2 a 3 milhões de residentes com um impacto brutal no nosso PIB, e alavancando a nossa economia para níveis somente vistos talvez para os idos de 1500. Obviamente que estes processos passariam pela necessidade urgente de reformar as políticas de imigração, controlo de fronteiras e combate ao tráfico humano e à imigração ilegal.
Teríamos pois um Ministério da Saúde e as suas entidades reguladoras, Institutos e Direções vocacionado para a Estratégia e para a elaboração das políticas de saúde, transparente, regulador, independente, rigoroso e vigilante no melhor interesse dos cidadãos nacionais e residentes, e dos dinheiros públicos, pois com 16 mil milhões de Euros no orçamento previsto para a saúde em 2025 acho sinceramente que seria possível implementar um sistema como o descrito, muito eficiente e capaz, e provavelmente muito mais barato do que o atual.
Congreguem-se as vontades dos políticos com as dos sábios nestas matérias e reforme-se o SNS num verdadeiro Sistema Nacional para a Saúde de todos os portugueses e residentes, com a visão de que Portugal possa ser um exemplo, e que ao mesmo tempo os êxitos nesta área possam também servir para alavancar a nossa economia e o nosso progresso.
